فقر الدم Anemia

فقر الدم  Anemia

 يعني فقر الدم نقصاً في كريات الدم الحمر، أو نقص في الهيموغلوبين، أو كليهما بحيث يصل هذا النقص إلى مستوى أدنى من الحد الأدنى السوي الفيزيولوجي المطلوب لأكسجة النسج. وينجم عن ثلاثة أسباب رئيسية:

فقر الدم الناجم عن ضياعه (النزف).

 فقر الدم الناجم عن فرط تخرب الدم (الانحلال).

 فقر الدم الناجم عن عدم كفاية إنتاجه.

اولاً- فقر الدم الناجم عن الضياع الدمويBlood Loss Anemia  .

يسبب النزف الشديد ضياع كمية كبيرة من الدم كافية لإحداث فقر الدم، ويستطيع الجسم بآليات معاوضة مختلفة إعادة حجم المصورة خلال مدة تتراوح بين 1 ـ 3 أيام، لكن النقص الحادث في الكريات الحمر لا يعوض بنفس السرعة وإنما يعوض، و في حالة عدم حدوث نزف ثانٍ، في غضون 3 ـ 4 أسابيع.  وتظهر أعراض فقر الدم في حال تكرار ضياعه وعجز الآليات المعاوضة عن درء ظهور تلك الأعراض.

عندما يكون ضياع الدم مزمناً، لا يستطيع الشخص عادةً امتصاص كمية كافية من الحديد من الأمعاء لتشكيل الخضاب بالسرعة التي يُفقد بها، لذلك تُنتج كريات الدم الحمراء وهي محتوية على كمية قليلة من الخضاب، مما يؤدي إلى حدوث فقر دم صغير الكريات ناقص الصباغ( Microcytic  hypochromic  anemia ).

ثانياً-فقر الدم الناجم عن فرط تخرب الدم Hemolytic anemia

تنجم فاقات الدم الانحلالية عن:

زيادة تخرب في الكريات الحمر تفوق قدرة نقي العظام على إنتاجها ( يستطيع النقي زيادة إنتاجه بمقدار ثمانية أضعاف الحالة الطبيعية).

نقص في عمر الكريات الحمر( تعيش الكريات الحمر في الدوران في الحالة السوية لمدة 120 يوم ).

يسبب ذلك عوامل متعددة منها ما يتعلق بالبيئة التي تعيش فيها الكريات الحمر ومنها ما يتعلق بالغشاء الخلوي أو لمحتويات الهيولى، لذلك تقسم فاقات الدم الانحلالية إلى زمرتين:

1-انحلال الدم الناجم عن أسباب خارجية:

انحلال الدم أثناء تفاعلات نقل الدم:

تنجم تفاعلات نقل الدم المؤدية إلى الانحلال عن اتحاد الراصات الموجودة في دم المتلقي ( الراصات ضد A أو ضد B أو كليهما ) مع المسترصات الموجودة على سطح كريات دم المعطي ( المسترصات A وB أو كليهما ) . تتحد المسترصات مع الراصات الموافقة ( تتحد المسترصة A مع مولدة الراصة A و كذلك تتحد المسترصة B مع مولدة الراصة B ). يحدث انحلال للكريات الحمر ( كريات حمر المعطي فقط) بالآلية التالية:تلتصق الراصات (في مصل دم الآخذ ) على كريات الدم الحمر( كريات المعطي ) وبما أن الراصات تملك موقعين للارتباط  (النمط IgG )  أو عشرة مواقع( النمط IgM  )  ، فيمكن للراصة الواحدة أن ترتبط باثنتين أو أكثر من كريات الدم الحمر في الوقت نفسه مما يؤدي إلى  التصاق الكريات مع بعضها، وهو ما يسبب بالتالي تجمع الكريات  وتسد تلك الكريات المتلاصقة الأوعية الدموية الصغيرة في أي مكان من جهاز الدوران، وفي غضون الساعات القليلة التالية تقوم كريات الدم البيض البلعمية والجهاز الشبكي البطاني بتحطيم الكريات المتراصة محررة بذلك خضاب الدم في المصورة.

أُرام الحمر الجنيني : Erythroblastosis Fetalis  

مرض يصيب الأجنة والرضع حديثي الولادة، يتميز بتراص وبلعمة الكريات الحمر للجنين. في أغلب الحالات، تكون الأم سلبية العامل Rh  ويكون الأب ايجابي العامل Rh . عندما ينمو جنين إيجابي العامل الريسوسي Rh positive في رحم أم سلبية العامل الريسوسي ( يرث الجنين المستضد الإيجابي للعامل الريسوسي من الأب )، فإنه في سياق أذية ما أثناء فترة الحمل أو أثناء المخاض وهو الأكثر شيوعاً، يمكن لبعض كريات الدم الحمر للجنين أن تتسرب إلى دم الأم مسببةً تشكل راصات ضد العامل الريسوسي، تستطيع هذه الراصات عبور المشيمة إلى الجنين محدثةً تراصاً لكرياته الحمر ومن ثم انحلالها وانطلاق الهيموغلوبين منها. تبقى الراصات في دم الوليد فترة من الزمن تتراوح بين شهر إلى اثنين وخلال هذه الفترة يستمر انحلال الكريات الحمر وتحطمها. وتحاول أنسجة الطفل المولدة للدم تعويض الكريات المنحلة، كما يستعيد الكبد والطحال قدرتهما على إنتاج الكريات الحمر ويتضخمان نتيجةً لذلك . وبسبب الإنتاج السريع للكريات، فإن ذلك يؤدي إلى ظهور أشكال غير ناضجة منها في الدم المحيطي كالأشكال الأرومة المنواة ومن هنا جاءت التسمية. على الرغم من أن فقر الدم الشديد في أرام الحمر الجنيني هو سبب الموت عادةً، فإن العديد من الأطفال الذين يبقون احياءً، يظهر لديهم تأذي عقلي دائم أو أذية المناطق القاعدية في الدماغ والذي ينجم عن ترسب البيليروبين في الخلايا العصبية مما يسبب تخربها وتدعى هذه الحالة اليرقان النووي.

لا تشكل الأم سلبية العامل الريسوسي عندما تحمل لأول مرة طفلاً ايجابي العامل الريسوسي كمية كافية من الراصات لإيذاء الجنين، لكن تظهر في 3% من الحمل الثاني ايجابي العامل الريسوسي بعض علامات أرام الحمر الجنيني، وتظهر العلامات في 10% من الحمل الثالث ايجابي العامل الريسوسي، وترتفع نسبة المرض بشكل مترقي مع الحمول التالية إيجابية العامل الريسوسي.  ومع ذلك فلقد دلت الدراسات الإحصائية أن امرأةً واحدة من أصل مائة تقريباً يمكن أن تتحسس.

الأمراض المسببة لفقر الدم الانحلالي.

الأخماج : تسبب بعض الأخماج انحلال كريات الدم الحمر مثل البرداء ( الملاريا ) ، حيث تجتاح الأوالي المسببة للخمج الكريات الحمر فتصبح عاجزة استقلابياً، وتتميز الكريات المصابة بتغير نفوذيتها وتشوه شكلها وتصبح ميالة إلى الالتصاق بالبطانة الوعائية كما أنها قد تصبح مستضدات تُهاجم من قبل الجسم.

تشمع الكبد المتقدم : يتطور عندهم فقر دم الخلايا الشائكة، وهو اضطراب انحلالي تمتص فيه أغشية الكريات الحمر مقادير زائدة من الكولسترول الموجود في البروتينات الشحمية الجائلة في الدوران، وتحتوي هذه البروتينات الشحمية على مقادير زائدة من الكولسترول بالمقارنة مع الشحوم الفوسفورية. والخلايا الشائكة هي كريات ذات مهاميز غير منتظمة توجد بشكل نموذجي يلفت النظر في المحيط.

 قصور الكلية .

بعض الأمراض الأخرى ( الأورام الخبيثة ، اضطرابات الغدد الصماوية، أمراض الغراء، عوز البروتين ).

الانحلال الناجم عن رضوض الكريات الحمر Hemolysis resulting from red cell trauma   يمكن أن ينجم انحلال الدم عن تجزؤ الكريات الحمر عندما تتعرض لشدة آلية  ومثال ذلك ما يحدث أثناء مرور الكريات الحمر من خلال صمامات القلب الاصطناعية أو من خلال الصمامات الطبيعية المعطوبة .

فرط الطحالية : إضافةً إلى تخرب الكريات الحمر الهرمة الذي يحدث بشكل سوي ، تتخرب الكريات الحمر الفتية. يحدث في فرط الطحالية قلة الكريات الشاملة أكثر مما يحدث فقر الدم ويشاهد فرط الطحالية في الأخماج المزمنة وابيضاضات الدم المزمنة وأمراض تكاثر النقي .

فقر الدم الانحلالي المناعي الناجم عن الأدوية :  ينجم الانحلال عن ثلاث آليات مختلفة

الأسباب المناعية الذاتية: تكون حالات انحلال الدم بالتفاعلات المناعية الذاتية نادرة وهي لا   تترافق مع أي مرض أو اضطراب واضح.

2- انحلال الدم الناجم عن أسباب داخلية:

قد يكون الانحلال ناجم عن عيوب في غشاء الكريات الحمر أو عن عيوب في الخضاب أو عن عيوب في الأنظيمات.

1-كثرة الكريات المكورة الوراثية Hereditary spherocytosis   

ينتقل هذا الخلل كخلّة سائدة على الصبغي الجسمي. وهو أكثر خلل الغشاء شيوعأ وسبب الخلل يعود إلى نقص في بروتينات الغشاء ( السبكترين والأنكرين) وهي البروتينات التي تتوضع في الطبقة الباطنة لغشاء الكرية الحمراء والذي يعزى إليها اتخاذ الكرية الحمراء شكلها المقعر الوجهين. يؤدي وجود هذا الخلل إلى اتخاذ الكرية الحمراء الشكل المكور، ويكون هذا الشكل قصير العمر في الدوران ويرجع ذلك إلى:

يوجد صعوبة في حركة هذا الشكل في الطحال فتتخرب داخل جيوب الطحال.

نقص مقاومة الشكل المكور للانحلال ( ازدياد الهشاشة الحلولية ).

يزداد نفوذية الكرية الحمراء في هذا الداء لشاردة الصوديوم لذلك تكون بحاجة إلى مزيد من فاعلية المضخة المتعلقة بالـ ATP لتمنع تجمع الماء داخلها. تعتمد معالجة كثرة الكريات المكورة الوراثي على إعطاء حمض الفوليك وعلى استئصال الطحال.

2- نقص أنظيمات الكريات الحمر.

تشكل أنزيمات الكريات الحمر المكون الثالث لها بعد الغشاء الخلوي والهيموغلوبين. تعتبر هذه الأنزيمات مسئولة عن استقلاب الغلوكوز وتأمين الطاقة اللازمة للكريات الحمر ومن هذه الأنظيمات G-6-PD والبيروفات كيناز.

إن غاية هذه الخمائر هي المحافظة على هيموغلوبين الكرية الحمراء وبروتيناتها في حالة مرجعة وفعالة ( Reduced and active )، وعندئذ فقط تقوم الكرية الحمراء بوظائفها على أكمل وجه . وقد اكتشف منذ عام 1959 أن فقر الدم الانحلالي (الذي يتعرض له بعض الأشخاص بعد تناول الفول الأخضر) ينجم عن عوز خلقي في (G6PD )، كما شوهدت بعض الحالات يحدث فيها نقص في خميرة البيروفات كيناز. تعمل هذه الأنظيمات على بقاء الهيموغلوبين بحالة فعالة وتحميه من تأثير الأدوية المؤكسدة القوية التي تحوله إلى ميتهيموغلوبين الذي يتخرب ويترسب داخل الكرية مؤدياً إلى فقد الكرية لوظائفها الحيوية وتصبح بالتالي غير مؤهلة لاستمرار الحياة فتتخرب وتنحل.

3ـ عيوب تشكل الهيموغلوبين.

الهيموغلوبين السوي هو بروتين ذو وزن جزئي 64450، وهو جزئ كروي مؤلف من أربعة سلاسل  تتألف كل سلسلة من ارتباط الهيم مع سلسلة من عديد البيبتيد (الغلوبين). يتركب جزء الهيم بشكل رئيسي من حمض الاستيك والغليسين( جزيئان من كل منهما يشكل مركب بيرولي )، ثم ترتبط أربعة مركبات بيرولية لتشكيل بروتوبورفيرين الذي يرتبط مع الحديد لتشكيل جزيء الهيم ، وبعد ذلك يرتبط كل جزيء من الهيم مع سلسلة طويلة من عديد الببتيد يدعى الغلوبين ويشكل سلسلة من خضاب الدم ترتبط أربع سلاسل فيما بعد مع بعضها لتشكيل جزيء كامل من الخضاب. هناك اختلافات بسيطة بين السلاسل المكونة لخضاب الدم وتعتمد هذه الاختلافات على مواضع الحموض الأمينية في الجزء عديد الببتيد ويوجد ثلاثة أنواع على الأقل من الهيموغلوبين السوي هي:

الهيموغلوبين A : يكون معظم الهيموغلوبين عند الأشخاص البالغين وتقدر نسبته بنحو  97- 98 % ويتركب من سلسلتين من ألفا وسلسلتين بيتا.

الهيموغلوبين A2: 2-3 % ويتركب من سلسلتين  ألفا  وسلسلتين دلتا.

الهيموغلوبين F ( الهيموغلوبين الجنيني ) ويتركب من سلسلتين ألفا و سلسلتين غاما تتراوح نسبته عند الجنين 70-90 %، إلا أنه يأخذ بالتناقص تدريجياً مع نمو الطفل حتى تصل نسبته إلى 1% أو أقل عند بلوغ الطفل الشهر السادس من العمر.

وتنجم الأمراض الدموية الانحلالية في هذه المجموعة إما عن وجود هيموغلوبين شاذ ( فقر الدم المنجلي ) أو عن اضطراب نسب تركيب الهيموغلوبينات السوية ( الثالاسيميا ).

فقر الدم المنجلي Sickle Cell Anemia.

مرض وراثي ينجم عن خلّة صاغرة. تكثر إصاباته في العرق الأسود وسببه أن الحمض الأميني الفالين يحل محل حمض الغلوتام، وهو الحمض الأميني السادس في السلسة بيتا من جزيء الهيموغلوبين السوي A . ينجم عن هذا التبادل هيموغلوبين جديد يقال له الهيموغلوبين المنجلي S وهو خضاب قليل الانحلال . عندما يتعرض هذا الخضاب لنقص في الأكسجين يترسب على شكل بلورات طويلة داخل الكرية الحمراء، تجعل هذه البلورات شكل الكرية متطاولاً فتعطيه مظهراً منجلياً بدلاً من الشكل القرصي المقعر الوجهين .

يؤذي هذا الخضاب المترسب غشاء الكرية ويجعله هشاً قليل المقاومة للانحلال ، مما يؤدي إلى فقر دم شديد فيدخل هؤلاء المرضى المصابون بفقر الدم المنجلي في حلقة مفرغة تدعى نوبات داء الكريات المنجلي، حيث يحدث نقص توتر الأكسجين في النسج التمنجل الذي يعوق الجريان الدموي في النسيج والذي يحدث بدوره نقصاً أكبر في توتر الأكسجين، وهكذا عندما تبدأ العملية فإنها تتطور بسرعة مؤدية إلى نقص شديد  في كتلة الكريات الحمر.

والأسباب التي تؤدي إلى تمنجل الدم هي:

نقص الأكسجة.

القلق.

الحمى.

البرودة .

الأخماج بمختلف أنواعها.

الجهد الفيزيائي.

كما يحدث عند المريض نوبات من الألم العظمي والألم البطني  والتي تنجم عن انسداد الأوعية الدقيقة بالكريات المتمنجلة